DOAC e nefropatie gravi

Giovedì, 22 Agosto 2019

Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) offrono un rischio di ictussignificativamente ridotto ed un profilo di rischio complessivamente inferiore rispetto agli antagonisti della vitamina K come il warfarin nei pazienti con nefropatia cronica in stadio precoce, ma l’impatto di questi agenti è poco chiaro nei pazienti con forme più gravi di nefropatia.

Lo suggerisce la revisione di 45 studi effettuata da Sunil Badve del The George Instituite for Global Health di Newtown, anche se i dati derivano prevalentemente da sottogruppi tratti dagli studi più ampi.

DOAC sono associati ad una riduzione del 21% nel rischio di ictus ed embolie sistemiche rispetto agli antagonisti della vitamina K, con una potenziale riduzione del 52% nel rischio di ictus emorragico, ma soltanto le evidenze sulla fibrillazione atriale offrono un elevato grado di certezza.

I risultati comunque suggeriscono che i pazienti con nefropatie croniche in fase precoce ottengono dall’uso dei DOAC, un beneficio simile o maggiore rispetto a quello ottenuto dai soggetti non nefropatici, ma le evidenze non sono sufficienti per raccomandare un impiego diffuso degli inibitori della vitamina K o dei DOAC per migliorare gli esiti clinici dei pazienti con nefropatie croniche avanzate o nefropatie terminali dialisi-dipendenti.

Sono necessari studi di potenza adeguata sugli anticoagulanti nei pazienti con nefropatie croniche, ed essi dovrebbero includere non soltanto pazienti dialisi-dipendenti, ma anche soggetti con una clearance della creatinina inferiore a 25 ml/min.

Lo studio RENAL-AF, attualmente in corso, sta paragonando l’apixaban al warfarin nei soggetti dialisi-dipendenti con fibrillazione atriale, e lo studio AXADIA sta paragonando l’apixaban al fenorocumone in una popolazione di pazienti analoga.

Infine, lo studio AVKDIAL sta esaminando l’effetto del warfarin rispetto all’assenza di anticoagulazione nella stessa categoria di pazienti.

Alcuni esperti ricordano che gli studi precedenti hanno dimostrato che l’uso del warfarin nei pazienti con nefropatia terminale e fibrillazione atriale non riduce il rischio di ictus embolico e raddoppia quello di ictus emorragico, e per quanto gli attuali risultati suggeriscano che i DOACoffrano un potenziale beneficio rispetto agli antagonisti della vitamina K, uno studio retrospettivo sull’apixaban nei pazienti con nefropatia terminale e fibrillazione atriale ha indicato che in questa popolazione di pazienti non vi sono differenze fra le due classi di farmaci, il che alimenta le preoccupazioni sul fatto che i DOAC possano aumentare i rischi senza alcun beneficio, almeno nel contesto della profilassi.

Sino a quando non saranno disponibili i risultati dei nuovi studi attualmente in corso, la decisione sulla terapia anticoagulante nei pazienti con nefropatia terminale continuerà a richiedere un approccio individualizzato che tenga conto del bilancio rischio/beneficio.

Benefits and Harms of Oral Anticoagulant Therapy in Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-analysis –  Jeffrey T. Ha, MBBS; Brendon L. Neuen, MBBS(Hons); Lap P. Cheng, MBBS; Min Jun, PhD; Tadashi Toyama, PhD; Martin P. Gallagher, PhD; Meg J. Jardine, PhD; Manish M. Sood, MD; Amit X. Garg, PhD; Suetonia C. Palmer, PhD; Patrick B. Mark, PhD; David C. Wheeler, MD; Vivekanand Jha, MD; Ben Freedman, PhD; David W. Johnson, PhD; Vlado Perkovic, PhD; Sunil V. Badve, PhD – Ann Intern Med online 2019, pubblicato il 15/7 DOI: 10.7326/M19-0087

 

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