LE INTOLLERANZE ALIMENTARI: CARATTERISTICHE E ATTENDIBILITA' DEI TEST DIAGNOSTICI ALTERNATIVI

Sabato, 04 Luglio 2015

Si stima che il 20% della popolazione sia affetta da intolleranze alimentari, individuabili spesso con grande difficoltà, dal momento che possono comparire dopo un certo periodo di tempo dal consumo dell'alimento responsabile. La sintomatologia associata alle intolleranze alimentari è piuttosto variabile e i sintomi più comuni sono: colon irritabile (2,3), mal di testa, emicrania, affaticamento, problemi comportamentali (4), orticaria (5).Questi sintomi, al contrario di quelli causati dalle allergie, sono dose dipendente, meno acuti, con la tendenza a ripetersi nel tempo e sono difficilmente collegabili all'assunzione di un determinato alimento. Esistono diverse tipologie di intolleranze alimentari e i test messi a punto sono numerosi. Le intolleranze enzimatiche sono determinate dall'incapacità, per difetti congeniti, di metabolizzare alcune sostanze presenti nell'organismo. L'intolleranza enzimatica più frequente è quella al lattosio, seguita dalla celiachia,la forma più comune di intolleranza al grano. Di seguito elenchiamo alcuni test utili per la diagnosi delle intolleranze alimentari. Il Breath Test al lattosio è una metodica rapida, semplice, riproducibile ed economica per diagnosticare l' intolleranza al lattosio. Questa metodica si basa sul fatto che normalmente, in presenza di lattasi, il lattosio viene scisso nell'intestino tenue in glucosio e galattosio, due monosaccaridi che vengono rapidamente assorbiti dalla mucosa intestinale, senza produzione significativa di idrogeno. Quando esiste un deficit di lattasi, il lattosio arriva indigerito al colon dove la flora batterica intestinale lo sottopone a reazioni di fermentazione con produzione significativa di idrogeno, metano ed anidride carbonica. Questi gas vengono assorbiti nel sangue ed una parte viene espirata dai polmoni. Il Breath Test al lattosio misura proprio la quantità di idrogeno che viene espirata prima e dopo la somministrazione di lattosio, permettendo quindi di evidenziare la carenza di lattasi responsabile dell'intolleranza. La diagnosi della malattia celiaca, invece, si basa sulla ricerca nel sangue, attraverso metodiche di laboratorio ormai validate, di particolari anticorpi prodotti dall'organismo: verso la gladina (anticorpi anti-gladina),  verso tessuti intestinali (anticorpi antiendomisio),  verso enzimi intestinali (anticorpi anti-transglutaminasi). In caso di positività degli anticorpi la conferma viene solo dalla biopsia intestinale che serve per valutare eventuali modificazioni della mucosa indotte dalla malattia. Per le intolleranze alimentari non IgE mediate, nel corso degli anni sono stati utilizzati diversi test e a differenza dei test per le intolleranze enzimatiche, si discute ancora sulla loro affidabilità. Il Dria Test si basa sul principio che si verifichi una riduzione della forza di contrazione muscolare quando il soggetto entra in contatto con sostanze nocive o allergizzanti. Questo test kinesiologico associato ad un sistema computerizzato, misura la forza di contrazione muscolare del quadricipite femorale prima e dopo il contatto con l'alimento sospetto. Una diminuzione della forza muscolare è ritenuta indice di intolleranza nei confronti di quell'alimento. Non è mai, però, stato documentato un coinvolgimento dell'apparato muscolo scheletrico con le reazioni ad un cibo e l'ipotetico deficit si realizzerebbe in tempi ben più brevi del tempo di circolo (6); inoltre questo test non è applicabile in bimbi con età inferiore ai 4-5 anni in quanto è necessaria la collaborazione del paziente per mantenere costante lo sforzo. Il Vega Test è un test elettrodermico che si basa sul presupposto che la resistenza elettrica della pelle misurata in un determinato punto subisca delle variazioni quando la cute è posta in contatto con cibi allergizzanti. Attraverso un particolare strumento viene misurata quindi la resistenza elettrica della pelle, su punti specifici dell'agopuntura, prima e dopo il contatto con l'alimento. Nel caso ci siano variazioni di resistenza elettrica cutanea, l'alimento è ritenuto dannoso per la persona. I risultati sono influenzati da diverse variabili come la presenza di gioielli, pelle secca o sudore, campi magnetici, atmosfera del luogo dove viene fatto il test (7-8). L'Iridologia è basata sull'analisi dell'iride e delle variazioni della motilità pupillare. Il movimento pupillare è determinato dall'attività antagonistica del muscolo sfintere e del muscolo dilatatore dell'iride, stimolati rispettivamente dal sistema nervoso parasimpatico e simpatico. Il movimento della pupilla è pertanto un indicatore del tono simpaticoparasimpatico: nessuna variazione fisiologica determinata dalla variazione del tono simpatico-parasimpatico è infatti così facilmente osservabile e misurabile come la dinamica pupillare, che può quindi essere un mezzo per studiare la reattività dell'organismo, la presenza di ipersensibilità e di reattività abnorme ai più vari stimoli. Il Test iridiologico per individuare la presenza di intolleranze alimentari consiste nell'individuare l'abnorme risposta pupillare all'alimento, sebbene non ci sia alcuna validità diagnostica della metodica (9). Il Test del capello determina la presenza di livelli anormali o tracce di metalli a livello dei capelli, che possono essere responsabili di intolleranze o allergie alimentari. È importante sottolineare che per questo test si è riscontrato un elevato numero di falsi positivi o risultati discordanti su campioni presi dallo stesso soggetto (10). Il Test delle Biointolleranze, o Biotricotest, si basa sul principio della biorisonanza. Gli strumenti utilizzati effettuano una verifica di risonanza tra il campione di capelli e le frequenze, che contengono le informazioni spettrali degli alimenti. La misura viene effettuata ponendo contemporaneamente in un circuito il campione dei capelli, opportunamente trattato, e ciascuna frequenza di interesse. Quando gli strumenti forniscono l'indicazione di interferenza, si deduce se è presente una sovrapposizione di fase tra il campione e la sostanza inserita in circuito. Ciò consente di ricavare informazioni puntuali sui segnali con cui il sistema biologico è in dissonanza, cioè con gli alimenti che sostengono dei disturbi. Il Biotricotest non è un esame diagnostico convalidato e riconosciuto scientificamente. Il Pulse test è fondato sul fatto che un'intolleranza può modificare la frequenza cardiaca e questo viene monitorato in presenza dell'allergene (11). La dose test allergenica può essere somministrata per iniezione, per bocca o per inalazione. Non è mai stato standardizzato l'intervallo di tempo fra l'applicazione dell'allergene e la successiva modificazione del polso.Tuttavia una modificazione di almeno 10 battiti/minuto è considerata una risposta positiva, anche se non c'è un accordo unanime fra gli esaminatori riguardo alla significatività di un incremento, una diminuzione o entrambe. Un test affine è il test cardio-auricolare, secondo cui l'alimento posto ad 1 cm dalla cute, se mal tollerato, dovrebbe provocare un riflesso auricolare-cardiaco che determina una modificazione del polso radiale. Anche per questa tipologia di test mancano prove scientifiche che ottemperino a criteri di riproducibilità e ripetibilità. Il Test Citotossico si basa sul principio che i globuli bianchi del soggetto intollerante quando posti a contatto con gli alimenti che causano intolleranze subiscono una modificazione più o meno grave, fino ad arrivare alla rottura (12,13). Non esiste nessuna dimostrazione che l'allergia o intolleranza alimentare sia sostenuta da meccanismi di citotossicità e non è ma stato dimostrato che questo test sia in grado di individuare reazioni immunologiche. In uno studio in doppio cieco, Benson et al. hanno identificato un elevato numero di risultati falsamente positivi e negativi che tolgono al test la validità clinica (14), inoltre la ripetibilità dei risultati dipende dall'osservatore e quindi è condizionata pesantemente dalla soggettività dell'esaminatore (15). Questa metodica è stata importata in Italia, modificata, ottimizzata e brevettata con il nome di Cytotest ®. La composizione dei kits è la seguente:  Il kit per alimenti è composto da 51 sostanze;  Il kit per le sostanze chimiche additivi, conservanti, coloranti è composto da 21 sostanze;  Il kit alimenti+sostanze chimiche è composto da 30 alimenti e 21 sostanze chimiche. N° vetrino Sostanza Sostanza Sostanza 0 Soluzione veicolante Soluzione veicolante Soluzione veicolante 1 Grano Grano controllo Lievito 2 Riso Mais Soia 3 Latte Latte controllo Bovino 4 Uova Uova controllo Pollo 5 Maiale Coniglio Zucchero 6 Pomodoro Patata Carciofo 7 Fagiolo Pisello Oliva 8 Tonno Gambero Carota 9 Caffè The Cacao 10 Mela Banana Arancia 11 Limone Ananas Uva 12 Fragola Ciliegia Pesca 13 Mandorla Noce Camomilla 14 Orzo Grano saraceno Lenticchia 15 Aglio Trota Salmone 16 Merluzzo Tacchino Cipolla 17 Peperone Cavolfiore Cicoria Tabella 1: Kit alimenti N° vetrino Sostanza Sostanza Sostanza 0 Soluzione veicolante Soluzione veicolante Soluzione veicolante 1 Glutine di grano Acido acetil salicilico Acido L-ascorbico 2 Potassio sorbato E 202 Sodio benzoato E 211 Paraossibenzoato di metile E 418 3 Etilvanillina Ammonio carbonato Cremortartaro 4 Lecitina di soia E322 Pirofosfato di sodio E 331 Alginato di sodio E 401 5 Solfato di nichel Tartrazina E 502 Eritrosina E 127 6 Farina di semi di carrube E 410 Farina di semi di guar E 412 Pectina E 440 7 Lattosio Sodio metabisolfito Acido citrico Tabella 2: kit additivi N° vetrino Sostanza Sostanza Sostanza 0 Soluzione veicolante Soluzione veicolante Soluzione veicolante 1 Grano Grano controllo Lievito 2 Riso Mais Soia 3 Latte Latte controllo Bovino 4 Uova Uova controllo Pollo 5 Maiale Coniglio Zucchero 6 Pomodoro Patata Carciofo 7 Fagiolo Pisello Oliva 8 Tonno Gambero Carota 9 Caffè The Cacao 10 Mela Banana Arancia 11 Glutine di grano Acido acetil salicilico Acido L-ascorbico 12 Potassio sorbato E 202 Sodio benzoato E 211 Paraossibenzoato di metile E 418 13 Etilvanillina Ammonio carbonato Cremortartaro 14 Lecitina di soia E322 Pirofosfato di sodio E 331 Alginato di sodio E 401 15 Solfato di nichel Tartrazina E 502 Eritrosina E 127 16 Farina di semi di carrube E 410 Farina di semi di guar E 412 Pectina E 440 17 Lattosio Sodio metabisolfito Acido citrico Tabella 3: kit alimenti+additivi Per ogni sostanza la lettura deve prevedere l'osservazione di più campi (4 – 5) . Si può parlare di reazione positiva solo qualora l'osservazione evidenzi un danneggiamento cellulare con una frequenza superiore al 60-70%. Il Prime Test è una recente metodica del test citotossico in cui si ha uno strato uniforme d'antigeni, poichè la soluzione è iniettata lateralmente e non dall'alto. Questa fase controllata fa in modo che lo strato d'antigeni sia uniforme; in questo modo si ottengono dei risultati più precisi.Questo tipo di test è stato il primo ad includere un controllo positivo ed uno negativo per verificarne la validità. Inoltre, sono valutate anche anomalie di altri elementi cellulari del sangue, quali piastrine e una minima quantità di eritrociti. In caso di positività l'alimento viene eliminato dalla dieta per un periodo di tempo proporzionale alla gravità della reazione stessa, considerando quattro liveli di reazione positiva, sempre in base alla percentuale di leucociti danneggiati rispetto al controllo negativo. E' stata proposta anche una versione automatizzata del test citotossico: l'ALCAT Test (16), che utilizza uno strumento in grado di evidenziare la reazione avversa agli alimenti attraverso la valutazione del numero e delle dimensioni dei granulociti neutrofili. Infatti una variazione del numero e delle dimensioni dei granulociti neutrofili è segnale di una reazione avversa a quel determinato alimento; anche questa metodica automatizzata ha dato luogo a diversi risultati controversi (17). L'unico test citotossico certificato su sangue, brevettato e notificato dal Ministero della Salute con marchio CE è il CytoTest della Italian Cytotoxic di Roma in collaborazione con la Natural srl. La concentrazione di ogni materia prima è fondamentale per la riuscita del test, la quale viene specificatamente diluita in acqua distillata (ogni alimento è diluito in modo diverso) per poi essere sottoposta ad elettroforesi e spettrofotometria delle proteine. Ciascun vetrino è sottoposto a sette lavaggi con specifici catalizzatori e relativi fissaggi; il tutto avviene in un sistema automatizzato di produzione con una macchina realizzata appositamente, in grado di eseguire anche la sterilizzazione del campione grazie a un'esposizione di dodici ore ai raggi ultravioletti. Il campione viene comunque sottoposto ad analisi microscopica per valutare l'eventuale presenza di batteri. Questo test è utilizzato da medici e strutture ospedaliere per la cura di diverse patologie come cefalee, colon irritabile, dermatiti, iperattività, ma anche per valutare la performance fisica nello sport agonistico ottenendo risultati significativamente positivi. La lettura dei risultati è però ancora soggettiva e dipende dall'esperienza dell'osservatore, risulta avere un'elevata affidabilità quando seguito e osservato da persone esperte (17). Test immunoenzimatico IgG Tra le diverse modalità usate da molti tradizionali e alternativi professionisti, il test più promettente si è dimostato quello basato sull'analisi delle immunoglobuline G (IgG), con risultati clinicamente significativi. Esso è stato utile come guida per la dieta di eliminazione, con impatto clinico per diverse malattie. Ripetute esposizioni ad un antigene possono produrre risposte simil allergiche o ipersensibilità. Queste reazioni tardive sono determinate dalle IgG, e compaiono dopo ore, o anche giorni, dall'esposizione iniziale. L' ipersensibilità ritardata al cibo, scatena una risposta immune producendo anticorpi IgG e, a differenza delle reazioni dovute alle IgE, non scatenano direttamente la degranulazione delle mastcellule. Gli anticorpi IgG sono elaborati circa un mese dopo il riconoscimento dell'antigene, così la presenza di anticorpi specifici IgG, generalmente corrisponde ad una "maturazione" della risposta anticorporale. In particolare i sottotipi IgG1 e IgG4 sono associati con la risposta immunitaria al cibo (19). Le IgG La classe delle immunoglobuline IgG ha un'elevata emivita (21 giorni) e costituisce circa il 75% del pool delle immunoglobuline del siero totale. Sulla base di differenze strutturali, antigeniche e funzionali nella regione costante della catena pesante, CH1 e CH3 in particolare, sono stati identificati 4 sottoclassi di IgG: IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4. Gli anticorpi IgG sono numerati in ordine di concentrazione sierica, IgG1 (67%), IgG2(22%) , IgG3 (7%), IgG4 (4%). Le differenze nei domini CH influenzano la flessibilità e l'affinità funzionale degli anticorpi, la mobilità o flessibilità delle porzioni F(ab) e Fv dell'anticorpo sono controllate principalmente dal dominio CH1. Le sottoclassi di IgG hanno diverse attività funzionali. L'attivazione della cascata del complemento è un mezzo importante per l'eliminazione dei patogeni opsonizzati. La sottoclasse IgG4 è la sola che non riesce a fissare il complemento, non ha affinità per C1q, che è il primo componente della via del complemento e si lega al dominio CH2 delle IgG (tab.3) (20). SIERO %STRUTTURA ATTACCO AL COMPLEMENTO OPSONIZZANTE ATTRAVERSA L A PLACENTA FcR IgG1 67% monomero Si Si Si I,II IgG2 22% monomero Si Si Si III IgG3 7% monomero Si Si Si I,II,III IgG4 4% monomero No No Si I,II Tab. 3: Proprietà delle immunoglobuline - subclassi IgG Sono stati condotti studi sul dosaggio delle IgG4 su pazienti asintomatici e pazienti con sintomi da reazioni avverse al cibo. I livelli di IgG4 nei pazienti sintomatici sono maggiori rispetto ai controlli, quindi il loro dosaggio assume un ruolo importante nell'escludere l'intolleranza alimentare grazie al suo soddisfacente valore predittivo negativo (21). Lo York Foodscan utilizza la metodica standardizzata ELISA per dosare le IgG, offrendo un alto grado di ripetibilità (> 90%). Questo test si basa sul prelievo di sangue venoso o capillare e determina la presenza delle IgG prodotte verso 113 antigeni alimentari. Il Natrix Food Intolerance Test dosa le IgG per un numero di alimenti pari a 184. L'esito completo del test è riportato poi in una tabella dove sono elencati tutti gli alimenti analizzati e la percentuale di reattività. Il Cerascreen Rapid IgG4, anch' esso test qualitativo basato su metodo Elisa, è un test rapido per lo screening dei 13 alimenti e mix riconosciuti come i principali responsabili di intolleranze alimentari. Si effettua con una sola goccia di sangue capillare ed il risultato è disponibile in trenta minuti. E' stato evidenziato recentemente che almeno in prima analisi è poco indicativo indagare su un elevato numero di alimenti.Infatti in uno studio condotto su 6880 pazienti in base a 163 alimenti testati, ha indicato che solo 44 alimenti generano intolleranza con un'incidenza del 10 %, solo 14 hanno superato la soglia del 20% (22). Tra questi alimenti figurano il latte di capra, vaccino e di pecora, l'albume, il lievito e vari formaggi. Tutti questi alimenti noti per il loro ruolo potenzialmente allergizzante, possono essere testati con Cerascreen Rapid G4. Nessuna affidabilità Bassa affidabilità Alta affidabilità Iridiologico Test Citotossico York Foodscan Test del capello Prime test Natrix Food Intolerance test Dria Test Alcat test Cerascreen Rapid IgG4 Vega test Cytotossico FAST Tab.4: Test e affidabilità diagnostica Il dosaggio immunoenzimatico delle IgG4 specifiche e il test di citotossicità sono stati messi a confronto e da risultati preliminari c'è una buona concordanza (92-97%) tra le metodiche, in riferimento ad alcuni particolari allergeni come latte, albume e avena. Dall'osservazione della casistica totale inoltre si è visto come alcuni degli allergeni risultano più ampiamente rappresentati (23). La citometria a flusso è una tecnica che analizza le caratteristiche fisiche e biologiche delle cellule quando sono marcate con anticorpi associati a fluorocromi o altri coloranti. Il test FAST (Flow-cytometric Allergen Stimulation Test), commercialmente conosciuto come Flow CAST (Bühlmann Laboratories, Allschwil, Switzerland) o BASOTEST (Beckton-Dickinson), è basato sull'attivazione in vitro dei basofili allergene-indotta da speciali allergeni che usano l'espressione sulla superficie del CD63 come mezzo di rilevazione (24, 25). Infatti quando i basofili sono stimolati in vitro dall'incubazione con l'allergene, la risultante espressione del CD63 sulla superficie cellulare è rilevata tramite un anticorpo monoclonale marcato con FITC fluorescente (26,27). Questa tecnica viene utilizzata per individuare allergie agli additivi presenti negli alimenti che sono largamente utilizzati come coloranti, conservanti e che conferiscono alcune caratteristiche al cibo come struttura, gusto, durata e profumo. Il Sodio Benzoato (E211) è un acido benzoico che viene comunemente utilizzato nelle bibite, succhi e nelle paste piccanti. I benzoati hanno proprietà anti batteriche ed anti micotiche e possono causare sintomi quali orticaria, asma e angioedema. I Sodio Sulfiti come Meta bisolfito di potassio (E224) sono coloranti del gruppo E220 (E220-E227) contenuti tipicamente nella birra, bibite, frutta disidratata, succhi, vino aceto, derivati delle patate. Vengono utilizzati per conservare carni trattate e affumicate e insalate. I Solfiti possono causare sindromi allergiche orali, orticaria e angioedema. Il Nitrito di Sodio (E250) è utilizzato come additivo nella produzione di carne e pesce prevenendo la crescita batterica come quella del Clostridium Botulinum e causare anch'esso orticaria, talvolta cronica. Il Sodio salicilato (E218) può indurre orticaria, asma e polipi nasali. Si trova nella polvere di curry, paprika, frutta e nella buccia della frutta, the e miele. Gli individui sensibili ai salicilati tendono anche ad avere reazioni avverse a benzoato e tartrazina. Il test viene eseguito stimolando il sangue EDTA separato, con questi allergeni più comuni in tre diverse concentrazioni. Il cut off utilizzato dal Flow Cast test è: espressione del CD63 >5%; SI (Indice di Stimolazione) >2 per tutte le concentrazioni di allergeni. Il Flow2 CAST (Bühlmann Laboratories, Allschwil, Switzerland) di ultima generazione combina 2 markers di espressione dei basofili attivati su campione di sangue intero, oltre al CD63 valuta anche l'espressione di CCR3, recettore per l'eotaxina costitutivamente espresso sui basofili (28). Il CCR3 è rilevato tramite un anticorpo monoclonale marcato con PE (fosfatidil etanolammina) fluorescente. Con l'introduzione di questo marker, il gating dei basofili è significativamente più facile da effettuare rispetto al precedente CAST®, e in questo modo si evita anche la contaminazione dei basofili da parte dei monociti. Al fine di individuare anche la popolazione di potenziali non responders alle IgE (circa il 5%), il Flow2 CAST® contiene fLMP( N-formylmethionyl-leucyl-phenylalanine) come controllo positivo aggiuntivo, che reagisce in modo indipendente dalle IgE. I due metodi sono stati confrontati, risultando entrambi attendibili, dimostrando la stessa sensibilità e specificità (29). 

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI La parete intestinale ha un compito fondamentale nell'assorbimento del cibo e nella regolazione del sistema immunitario, quindi l'alterato assorbimento e la sensibilizzazione al cibo sarebbe una delle cause che stanno alla base delle intolleranze alimentari. Tra le diverse modalità di test utilizzati per le intolleranze alimentari il più attendibile è quello basato sull'analisi delle IgG, con risultati clinicamente significativi. In particolare il dosaggio delle IgG4 ha un ruolo importante nell'escludere l'intolleranza alimentare grazie al suo alto valore predittivo negativo. Questo test sensibile e specifico può essere utilizzato come guida per la dieta di eliminazione, con un impatto clinico per diverse malattie o sintomatologie. Gli anticorpi IgG possono essere essi stessi patogeni; per esempio sperimentalmente è stato dimostrato che anticorpi IgG aumentano la permeabilità della parete dell'intestino tenue e portare ad allergia alimentare. Inoltre, l'immaturità dello sviluppo dei componenti della barriera intestinale che porta a iperpermeabilità potrebbe spiegare la prevalenza delle allergie alimentari nella prima infanzia (30). La diminuzione della funzione della barriera intestinale porta ad una maggiore circolazione dell'antigene alimentare a livello sistemico ed ad una sensibilizzazione immunocitica. La produzione di IgG è una risposta protettiva del corpo contro un antigene estraneo. Quando il test risulta indicativo di una sensibilità IgG per un grande numero d'alimenti si associa ad un aumento della permeabilità intestinale piuttosto che ad intolleranze alimentari. Molti pazienti con la sindrome del colon irritabile spesso hanno segnalato qualche forma d'intolleranza alimentare e Atkinson et al furono i primi a studiare gli anticorpi IgG associati alla dieta d'eliminazione per la sindrome del colon irritabile (31). Essi conclusero che l'eliminazione alimentare sulla base degli anticorpi IgG può essere efficace nel ridurre i sintomi del colon irritabile ed è degna di ulteriore ricerca biomedica. Anche Zar sulla base dello studio precedente condusse ulteriori esperimeni che evidenziarono un aumento delle IgG sieriche, ma non gli anticorpi IgE, nella sindrome del colon irritabile per alimenti comuni come il frumento, manzo, maiale e agnello (32). Yang et al hanno confermato questi studi dimostrando che i livelli degli anticorpi IgG del siero sono aumentati nei pazienti affetti dalla sindrome del colon irritabile rispetto ai controlli (33). Studi futuri esamineranno i risultati dell'associazione del test delle IgG4 e dell'idrocolonterapia che da alcuni viene proposta come trattamento complementare, integrativo e naturale per sottrarre gli apteni , gli allergeni o le sostanze tossiche, responsabili del danno leucocitario, in quanto favorisce la detossinazione, insieme alla rimozione di scorie dal lume intestinale. Sotto questo profilo, modernamente, anche la ricerca di eventuali reazioni di leucociti basofili ad eccipienti e conservanti, completa la indagine conoscitiva nutrizionale, approfondendo in modo adeguato, la fisiopatologia dei processi di intolleranza agli alimenti. 

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