VIE LACRIMALI E DACRIOCISTITI

Martedì, 28 Aprile 2015
Dacriocistite-vie lacrimali

--------------------------------------------------------------------------------

i condotti lacrimali, che fanno seguito ai punti lacrimali, decorrono nella parte ciliare del margine libero della rispettiva palpebra e sboccano nel sacco lacrimale.
La malattia infiammatoria più frequente del canale naso-lacrimale è la dacriocistite e può manifestarsi con caratteristiche di acuzie o di forma cronica sin dall'esordio. Mentre la dacriocistite cronica può implicare solamente una lacrimazione continua (epifora), la forma acuta può implicare sia lacrimazione sia secrezione purulenta con infiammazione, dolore e rigonfiamento nell'area del sacco lacrimale.

La terapia consiste nell'instillazione di colliri antibiotici seguiti da massaggio del canale e del sacco lacrimale. Se la sintomatologia persiste è necessario effettuare il sondaggio del dotto naso-lacrimale, in anestesia generale con uno specillo.
In alcune situazioni il canale può andare incontro nel tempo ad un processo di progressivo restringimento (stenosi) sino alla occlusione completa.
Quando il canale è ostruito e non si sono raggiunti risultati concreti con altre tecniche è necessario procedere all'intervento chirurgico di dacrio-cisto-rinostomia(DCR) che consiste nel derivare il flusso lacrimale nella fossa nasale attraverso un'apertura artificiale praticata di solito al livello dell'osso lacrimale ricostruendo una nuova via di deflusso alle secrezioni lacrimali.
La DCR esterna è stata ultimamente sempre più sostituita dalla dacriocistorinostomia (DCR) endoscopica che permette di ristabilire una comunicazione tra le vie lacrimali e la fossa nasale per via endonasale, senza incidere la cute del viso. L'indicazione chirurgica viene posta in base al parere dell'oftalmologo, all'esame rinologico e alla diagnostica per immagini, rappresentata essenzialmente dalla dacrioTC, che precisa le modalità operatorie. I metodi endoscopici non consentono tuttavia di ignorare i tre principi chirurgici della DCR classica, che devono assolutamente essere rispettati affinché la procedura risulti efficace: rispetto della pompa lacrimale; ottenere una neocomunicazione la più ampia possibile tra le vie lacrimali e la fossa nasale; apertura della stomia centrata sul canalicolo di unione.
La DCR endonasale sotto videoendoscopia tende sempre più a soppiantare la via esterna. Ottiene praticamente lo stesso tasso di successo definitivo, ma permette, inoltre, una guarigione rapida grazie a un controllo visivo permanente, con un'assenza pressoché totale di sanguinamento e soprattutto senza cicatrice cutanea.
Infine, da circa quindici anni, sono apparse nuove tecniche: DCR laser assistita (per via transcanalicolare, endonasale o con una combinazione delle due), protesi endocanalari (stent, palloncini), interventi in microendoscopia endocanalicolare. Queste tecniche non hanno per il momento dimostrato dei risultati stabili.

principali interventi chirurgici che interessano l'apparato lacrimale sono i seguenti:
Puntoplastica
E' un intervento eseguito in anestesia locale che consiste in una plastica del puntino lacrimale, cioè in una dilatazione del puntino. Questo si esegue in tutti i casi di epifora quando il lavaggio lacrimale ha dato esito positivo. E' un intervento con un'altissima percentuale di successo e va eseguito con l'ausilio del microscopio operatorio.
Sondaggio delle vie lacrimali
Generalmente va eseguito nei bambini entro 1 anno di età nei quali si riscontra la presenza di un'epifora precoce con ristagno di secrezione a livello delle ciglia. Consiste nell'eseguire un'apertura forzata del dotto nasolacrimale. La percentuale di successo è di circa il 70% e si esegue sotto blanda sedazione.
Intubazione bicanicolare con tubicini di silicone
Consiste nell'inserimento di tubicini di silicone dal puntino lacrimale superiore e dall'inferiore annodando poi i due capi nel naso. I tubicini vengono poi rimossi dopo 6 mesi.

Dacriocistectomia
Questo intervento consiste nell'asportazione del sacco lacrimale in toto e si esegue in pazienti affetti da neoplasie del sacco. Questa procedura è però ormai raramente praticata in quanto si preferisce ora eseguire una DACRIOCISTORINOSTOMIA. L'indicazione elettiva è per i pazienti di una certa età in cui l'asportazione del sacco influirebbe poco sulla fisiopatologia del film lacrimale che con l'avanzare dell'età subisce una naturale e significativa riduzione.

Dacriocistorinostomia
Viene eseguita in tutti i casi in cui si abbia una ostruzione del dotto nasolacrimale, quindi per tipi di ostruzioni "basse" e con infezioni del sacco lacrimale (mucocele).
Si crea una via alternativa di scarico delle lacrime mediante una osteotomia a livello della cresta lacrimale.

Endoscopia delle vie lacrimali
Oggi, grazie ad una nuova tecnologia che si avvale di fibre ottiche, è possibile visualizzare in modo chiaro e preciso i problemi delle vie lacrimali (endoscopia diagnostica) e ricanalizzarle allo stesso tempo (endoscopia chirurgica). Questo sistema offre il grande vantaggio di essere precisa, veloce e sicura. Questa tecnologia innovativa ha inoltre l'indubbio vantaggio di essere possibile sia nell'adulto con una semplice anestesia locale, sia in età pediatrica con una leggera sedazione totale.
La DACRIOCISTORINOSTOMIA a lembo posteriore è un intervento che è stato ideato tantissimi anni fa dal Prof.Cattaneo(aiuto di Golgi,Nobel della Medicina,prima di diventare Oculista)ed io lo conosco bene perchè il mio primo Maestro,Prof.A.M.Wirth era il genero del Prof.Cattaneo!!!
E' un intervento in effetti molto cruento ed invasivo con spesso non totale risoluzione del problema ed a volte con molti effetti collaterali!

CONSIGLIO VIVAMENTE UNO STUDIO ENDOSCOPICO.

ENDOSCOPIA VIE LACRIMALI
siravoduilio 14-05-2011, 22:14 PM

Immagine diretta della via lacrimale pervia (a); applicazione di stent con visualizzazione diretta (b); applicazione laser trans canalicolare (c)L'endoscopia rappresenta una nuova metodica per la risoluzione dei problemi legati all'epifora, cioè alla lacrimazione continua e persistente: tutti coloro che ne sono affetti possono essere sottoposti ad un esame endoscopico.
Oggi, grazie a questa nuova tecnologia che si avvale di fibre ottiche, è possibile visualizzare in modo chiaro e preciso i problemi delle vie lacrimali e ricanalizzarle allo stesso tempo.
Ciò offre grandi vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale, sia per la precisione operatoria, sia per la velocità dell'intervento e non ultimo per la sicurezza del risultato.

Infine, questa tecnologia può essere applicata sia all'adulto con una semplice anestesia locale, sia in età pediatrica con leggera sedazione totale.

Intubazione bicanicolare con tubicini di silicone
E' una procedura riservata a tutti quei pazienti in cui il sondaggio delle vie lacrimali non ha avuto esito positivo. Consiste nell'inserimento di tubicini di silicone dal puntino lacrimale superiore e dall'inferiore annodando poi i due capi nel naso. Viene normalmente eseguito in anestesia generale e ha un'alta percentuale di successo.

Manipoli diagnostici e laser con la consolle

Immagine diretta della via lacrimale pervia (a); applicazione di stent con visualizzazione diretta (b); applicazione laser trans canalicolare (c)

Nei rari casi in cui l'ostruzione completa delle vie lacrimali si combina all'impossibilità di reperire puntino e canalino lacrimale, e quindi di ripristinarne la pervietà, l'intervento di elezione è la congiuntivodacriocistorinostomia con impianto di tubo di Jones (in vetro) o di Murube (in silicone) . L'intervento è simile ad una DCR classica, cui segue il posizionamento di piccole protesi (circa un centimetro e mezzo) a livello della caruncola (punto in cui la palpebra superiore ed inferiore si uniscono). Le percentuali di successo non sono elevatissime ed è richiesta una "manutenzione" regolare, lavando e aspirando le sostanze che possono intasare il tubo.

Tubo di Jones in sede e fase di applicazione dello shunt di Murube
STENOSI DELLE VIE LACRIMALI

L' apparato lacrimale escretorio consta di due puntini lacrimali, superiore e inferiore, di canalini lacrimali, sacco lacrimale e dotto nasolacrimale.
Le stenosi dell'apparato lacrimale provocano un sintomo ben definito, chiamato "epifora", che comporta una lacrimazione continua e fastidiosa e che rappresenta un disturbo più frequente di quanto si creda. Il fastidio che questa patologia provoca è abbastanza importante e genera insofferenza e malessere soprattutto ai pazienti impegnati in attività lavorative di concentrazione.
Non esiste una fascia di età più colpita di altre, infatti il disturbo può apparire già nei primi mesi di vita di un neonato come in una persona anziana.
Talvolta si associa anche a infezioni dell'apparato lacrimale comportando una produzione di secrezione mucopurulenta dai condotti lacrimali.
I principali interventi chirurgici che interessano l'apparato lacrimale sono i seguenti:
1. Puntoplastica

E' un intervento eseguito in anestesia locale che consiste in una plastica del puntino lacrimale, cioè in una dilatazione del puntino. Questo si esegue in tutti i casi di epifora quando il lavaggio lacrimale ha dato esito positivo.
E' un intervento con un'altissima percentuale di successo e va eseguito con l'ausilio del microscopio operatorio. In alcuni casi si possono introdurre dei tutori in silicone che lasciati per qualche mese, senza arrecare alcun disturbo al paziente, possono aumentare la percentuale di riuscita dell'intervento.
2. Sondaggio delle vie lacrimali

Generalmente va eseguito in bambini di 1-2 anni di età nei quali si riscontra la presenza di un'epifora precoce con ristagno di secrezione a livello delle ciglia. Consiste nell'eseguire un'apertura forzata del dotto nasolacrimale.
La percentuale di successo è di circa il 70% e si esegue sotto blanda sedazione.
3. Intubazione bicanicolare con tubicini di silicone

E' una procedura riservata a tutti quei pazienti in cui il sondaggio delle vie lacrimali non ha avuto esito positivo. Consiste nell'inserimento di tubicini di silicone dal puntino lacrimale superiore e dall'inferiore annodando poi i due capi nel naso. Viene normalmente eseguito in anestesia generale e ha un'alta percentuale di successo.
4. Dacriocistectomia

Questo intervento consiste nell'asportazione del sacco lacrimale in toto e si esegue in pazienti affetti da infezioni del sacco. Questa procedura è però ormai raramente praticata in quanto si preferisce ora eseguire una DACRIOCISTORINOSTOMIA. L'indicazione elettiva è per i pazienti di una certa età in cui l'asportazione del sacco influirebbe poco sulla fisiopatologia del film lacrimale che con l'avanzare dell'età subisce una naturale e significativa riduzione.
6. Dacriocistorinostomia Laser per via endoscopica

L'intervento di dacriocistorinostomia precedentemente illustrato può essere oggi eseguito, sempre con l'aiuto della tecnica endoscopica, con un nuovo strumento che è il laser a diodi . Si tratta di una tecnica nuova e ancora in fase di sperimentazione, ma rappresenta un'alternativa molto meno invasiva e notevolmente più veloce di quella tradizionale e si esegue con una anestesia locale o una sedazione. Il modernissimo laser a diodi ha una lunghezza d'onda di 980 nm e una potenza fino a 15 watts.
L'energia viene focalizzata sulla punta della fibra ottica che si inserisce nel canalino lacrimale e quindi i trattamenti vengono effettuati lavorando a contatto con i tessuti coivolti. In genere si utilizza una potenza di 5-6 watts con impulsi singoli di circa un secondo.
Per evitare la dacriocistorinostomia tradizionale, in passato erano stati fatti parecchi tentativi con altri laser, ma senza risultati apprezzabili e le queste prove erano state presto abbandonate. Oggi la dcr laser si sta dimostrando un intervento efficace e privo di rischi di cui però, data la recente introduzione, ci mancano dati sicuri sui risultati nel tempo.
5. Endoscopia delle vie lacrimali

L'endoscopia rappresenta una nuova metodica per la risoluzione dei problemi legati all'epifora, cioè alla lacrimazione continua e persistente: tutti coloro che ne sono affetti possono essere sottoposti ad un esame endoscopico.
Oggi, grazie a questa nuova tecnologia che si avvale di fibre ottiche, è possibile visualizzare in modo chiaro e preciso i problemi delle vie lacrimali e ricanalizzarle allo stesso tempo. Ciò offre dei grandi vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale, sia per la precisione operatoria, sia per la velocità dell'intervento e non ultimo per la sicurezza del risultato. Infine, questa tecnologia può essere applicata sia all'adulto con una semplice anestesia locale, sia in età pediatrica con leggera sedazione totale.
Dopo aver accuratamente valutato tutti i parametri dell'epifora del paziente (data di comparsa dei disturbi, caratteristiche, pregressi episodi di infezioni del sacco, allergie....), si effettua una prima irrigazione, facendo passare dell'acqua nel canalino per valutare con l'ago cannula la posizione, la consistenza dell'ostacolo, le caratteristiche del deflusso e la percezione del paziente.
Per procedere poi con l'intervento è necessario dilatare il canalino lacrimale con dei movimenti dolci e progressivi e spalmare un po' di materiale che faciliti l'entrata della sonda nel canalino per non provocare alcun trauma. La fibra ottica permette di visualizzare la via lacrimale in modo perfetto, di accertare se ci sono ostruzioni o anomalie e con un apposito trapano, di eliminare le stenosi che provocano la lacrimazione.
7. Dacriocistorinostomia

Viene eseguita in tutti i casi in cui si abbia una ostruzione del dotto nasolacrimale, quindi per tipi di ostruzioni "basse" e con infezioni del sacco lacrimale (mucocele).
Si crea una via alternativa di scarico delle lacrime mediante una osteotomia (apertura ossea) a livello della cresta lacrimale. Questo intervento si esegue in anestesia locale o generale, a scelta del paziente, e ha un'alta percentuale di successo (90-95% dei casi), L'intervento consiste nell'esecuzione di una incisione cutanea a livello della radice del naso dalla parte che presenta l'ostruzione. Si scollano i tessuti, si recide il legamento mediale e si incide il periostio, la pellicola che avvolge l'osso, fino ad arrivare al sacco lacrimale che viene aperto. Si procede poi a forare l'osso lacrimale e si incide la mucosa nasale che viene poi unita a quella del sacco lacrimale. Questa connessione fornisce quindi la nuova via di deflusso delle lacrime che scolano direttamente nel naso grazie anche all'inserimento di tubicini di canalizzazione in silicone, che vanno tenuti in sede per 4-5 mesi e poi asportati con una semplice procedura ambulatoriale.
8. Dacriocistorinostomia con tubicini di Jones

Nei rari casi in cui ci sia una ostruzione completa delle vie lacrimali a livello della palpebra inferiore con incapacità completa a reperire il puntino e il canalino lacrimale, l'intervento di elezione è la congiuntivodacriocistorinostomia con tubi di Jones. L'intervento, effettuato in anestesia generale, consiste nell'eseguire una classica dacriocistorinostomia con l'inserimento di piccoli tubicini in pirex (vetro) che vengono posizionati a livello della caruncola (punto in cui la palpebra superiore ed inferiore si uniscono) e da quella sede raggiungono direttamente la cavità nasale.
Non sei iscritto, partecipa a Okmedicina!

File disponibili

Nessun file caricato

Tour del sito